远视眼与调节关系的应用分析及其对配镜处方的影响

杨过

远视眼是一种与眼的调节状态密切联系的屈光状态。对于一个未矫正的远视眼，看近和看远距离时，都需使用调节，只不过看近使用的调节力量比看远时更大。因而所谓“远视”并不是简单意义上的看远清晰，看近模糊，而更重要的是由于其看远付出的调节力量小，从而主观感觉比看近时更舒适。可见，调节状态的变化对远视患者的视觉影响相当重要，同时也决定着矫正处方的变化原则。下面笔者对调节与远视及其处方原则作出初步的理论探讨和实践总结。
1．调节状态对远视的影响
1.1 远视按调节状态的分类
    通常按照调节对远视眼所起作用的不同，可将全部远视的量分为隐性远视和显性远视，而显性远视又可包括绝对远视和随意性远视两部分。
隐性远视指只有在“湿性”验光（睫状肌麻痹状态下验光）中才能暴露的那部分远视。换言之，就是指在“干性”验光（无睫状肌麻痹状态的常规验光）中不会被发现的那部分远视成分。而不被发现的原因就是这部分远视性屈光缺陷，由晶状体的一部分调节力量所代偿。远视眼因常常始终维持在使用一定调节力的状态，使睫状肌过度紧张，造成调节难以放松，这是导致视疲劳的主要原因。
显性远视指在“干性”验光过程中就可暴露出的那部分远视。显性远视的度数就等于将远视眼矫正至正视状态所使用的最大正镜度数。
而显性远视成分又包括了绝对远视和随意性远视两部分。
    绝对远视指只有通过加一定度数的正镜片才能矫正(提高视力)的那部分远视成分，也就是调节作用所无法代偿的那部分，只能通过镜片来弥补。绝对远视的度数就等于“干性”验光中矫正至正视状态所使用的最小正镜片度数。
    随意性远视指可以由自身晶体的一定调节力量所代偿的那部分远视。但其应区分于隐性远视。两者虽都是可由晶体调节力所代偿的一部分远视，但不同点在于，隐性远视成分在“干性”验光中是不能发现的，只有“湿性”验光中才能表现出来，而随意性远视则在“干性”验光中即可被发现。
1.2 调节分类的各类远视之间的关系
1.2.1 等量关系
随意性远视+绝对远视=显性远视       显性远视+隐性远视=全部远视
1.2.2 转化关系
远视患者通常处于过度调节状态，从而其睫状肌获得了某种程度上的生理性的张力。这种张力总是保持而不能放松，这就是隐性远视的部分。只有通过麻痹睫状肌或随着年龄的增长或戴镜适应一段时间后才会放松下来，我们就是从这个角度划分了隐性和显性远视。
随着年龄的增长，隐性远视成分逐渐减少，而显性远视逐渐增多，即隐性在逐渐向显性远视转化。另外，随着年龄的增长随意性远视也会变得越来越“不随意”了，也就是说随意性同样会向绝对性远视转化。
1.2.3 关系图
                             全部远视

          显性远视          年龄增长        隐性远视
(接受镜片矫正)                    (不接受镜片矫正)  
                                           (被调节代偿)

绝对性远视    年龄增长   随意性远视
(调节失代偿)             (被调节代偿)
   
1.3调节状态对各类远视视觉的影响
1.3.1 被调节代偿的状态
由于可以被调节所代偿，只单纯具有随意性远视和隐性远视的患者常具有良好的远视力。
1.3.2 调节失代偿状态
由于绝对远视不能被调节代偿，故在未矫正的状态下，这类患者通常远、近视力均受影响

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2．远视与调节的关系对远视配镜处方的影响
远视眼特定的调节状态决定了其特定的配镜处方原则。
2.1 远视配镜处方总原则
由前述远视患者往往有很强的调节代偿能力，故其远视力常受影响较少，但视疲劳表现的很多见，故给予配镜的目的在更多情况下是为了缓解患者症状。所以远视处方的量是以能有效改善患者的临床表现（主要为视力变化、眼位表化、视疲劳症状等）为准的。
若无临床表现，则不需要矫正，一旦有远视临床表现中的任一方面问题出现，则需积极矫正。且临床表现越严重，越应充分矫正。
具体处方给定，应该遵循个性化原则。也就是针对个体的具体情况作具体分析，但无论何种情况应先测显性远视，并在此基础上，能同时保证舒适用眼和良好矫正视力的前提下，取能接受最大正镜度数。原则上应尽可能把全部远视予以矫正。可概括为：远视处方=最佳矫正视力的最大度数+舒适用眼。同时还需要结合其年龄、调节状态、眼肌肌力平衡情况、全身健康状况，精神状态及职业用眼特点等作全面考虑。
2.2 特定年龄的特定处方原则
    在远视矫正中，年龄因素相当重要，因为随年龄的增长，调节能力逐渐减弱，显性远视部分逐渐增加。
2.2.1 青少年、儿童  
需要作大幅度的欠矫。内斜需近附加者，近用度数比远用度数应相对足矫。这是由其调节状态决定的，远视的儿童及青少年的调节力很强，如给予全矫，会由于习惯性的额外调节而导致“过矫”的近视状态，而出现视物模糊。故将全部远视度数作较大幅度减量，即保留了一部分习惯性调节代偿力，利于患者适应，获得远、近视物的舒适性。
小于6岁者：除非有视觉异常表现或智力低下，学习成绩差等，一般无须矫正。若确需矫正，也应作大幅度减量，多需在“湿性”验光结果中减去1.50~2.00D。      
6~20岁：处方也需作较大幅度减量。一般作1.00~1.50D的减量。
2.2.2 青壮年  
一般只作适当的较少量欠矫。注意，需近附加者远用度数一般可取显性远视的度数，但近距离应完全矫正。因为其屈光状态已比较稳定，隐性远视已开始向显性远视转换。
2.2.3 中老年  
通常远用镜可作很少的欠矫，但近用镜一定要全矫

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2.3不同眼位变化的处方原则
2.3.1调节性内斜
原则上应完全矫正，即使对远视力有影响。但需定期复查，更换度数。因为这类患儿多为儿童，考虑到其较大的生理性调节张力和眼球尚未发育成熟，尚有“正视化”趋势，为防屈光变化后造成过矫，可作小幅减量(一般减+0.50~+0.75D)或采取分次矫正至全矫。
2.3 .2 外斜视
需要作一定的欠矫，取能保证视力良好的低度数处方。笔者在临床实践中发现采用绝对远视度数较为适宜。
2.4 不同验光手段的处方原则
2.4.1 “干性”验光
适用于16岁以上的成人。其处方一般以显性远视度数为基础，根据具体情况而作少量调整。年龄越大，视疲劳症状越明显，矫正度数应越高些。
2.4.2 “湿性”验光
一般适用于16岁者，其处方原则为在保证良好视力的前提下，对“湿性”验光结果进行适当的减量。以减少睫状肌麻痹剂失效后，调节张力导致的不适问题。
具体减少量的确定应考虑以下几方面因素：
a．生理性调节张力：对无明显斜视的儿童，一般均应保留1.00D左右的睫状肌张力。
b．“干性”验光结果：其与“湿性”验光结果差别越小，患者越易适应，减量则应越少。
c．戴镜史：对初配镜者，减量应稍大，以其能适应为准；对已戴镜者，应参考原戴镜处方来作减量，尽量接近原处方。一般“湿性”验光结果与原处方差别越小，患者越易适应，减量应越少。
d．年龄：越是年轻患者，越应增大减少量，反之应减小。
2.5 职业对处方的影响
根据远视眼的调节特点，对于经常从事近距工作者，应矫正的更充分些。而对于经常从事室外，远距用眼工作的人，则度数可配的低些。
2.6 配戴方式的选择
2.6.1 需常戴
+3.00D以上的中高度远视，多已有远、近视力下降，应在日常看远和看近时均配戴。尤为调节性内斜的儿童，为控制内斜的进展，除睡眠时间外，必须均坚持配戴。但患儿往往戴镜不久后就不愿再配戴，这是因为其调节代偿力在日常状况下很强，以致在麻痹睫状肌状态下所配眼镜显得度数过大，使患儿视力大减的缘故。此情况下，为避免患儿突然摘掉眼镜，增加对调节的刺激，从而加重内斜，可在戴镜初期用0.25%的阿托品滴眼液加以控制其调节力。
2.6.2 视近时配戴
    小于+3.00D的轻度远视者，一般远近视力均正常或只有近视力下降，可只在看近时配戴。
2.6.3 需要近附加
对于高AC/A的明显调节性内斜的儿童，若戴近用镜后内斜可完全恢复正位，且无弱视，应用双光镜予以矫正，并加大近附加的度数，一般4~5岁者可下加+2.00~+3.00D，以减少其调节性集合，缓解内斜，保证双眼单视。
总之，对于验光中所发现的全部远视，如何给予配镜处方，各家尚有不同看法，笔者上述观点中也难免偏颇之处。正所谓“仁者见仁，智者见智”。但可以肯定的是，在完全矫正后，同时能得到很好的视力和舒适的用眼，这是最理想的远视处方。而现实工作中，笔者认为远视眼的配镜处方原则就应该是一种“个性化”的，“量身定做”的原则

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经验谈，